의무기록사본 발급 안내

▶ 의무기록은 개인의 비밀문서이므로 환자의 동의 없이 사본을 발급 받을 수 없습니다.
▶ 사본 발급 비용은 신청인이 부담 합니다.
▶ 도장 및 지장은 인정되지 않고, 위임장과 동의서에는 환자의 자필서명이 있어야 합니다.
▶ 신분증 : 공공기관에서 발행하고 사진이 부착된 본인임을 확인할 수 있는 신분증
(예 : 주민등록증, 운전 면허증, 여권, 복지카드)

 사본발급
신청자
 신청인
신분증
 동의서 가족관계
증명서
위임장환자의
신분증사본 
 환자본인 ●    
 환자의 친족 ● ●●   ●
환자가
지정하는
대리인 
 ●  ● ● 
확대

※친족의 범위 : 환자의 배우자, 직계존속(부모,조부모), 직계비속(자,손자) 배우자의 직계존속(시부모, 장인, 장모) 
단, 환자의 배우자 및 직계 존비속, 배우자의 직계 존속 모두 없는 경우 형제자매도 친족에 포함